En los últimos años hemos visto aflorar en nuestros servicios hospitalarios de Cirugía Maxilofacial y en nuestras consultas privadas, una nueva patología antes inexistente: la necrosis ósea de los huesos maxilares por el uso y a veces abuso preventivo de los bifosfonatos.
Se cree que para que pueda aparecer una osteonecrosis maxilar deben pasar entre 3 y 5 años desde que se empiezan a tomar. No existen grandes series de prevalencia publicadas, pero se estima que la osteonecrosis puede afectar en torno al 5% de los pacientes que lo toman vía oral y alcanzar incluso el 20% de casos de necrosis en pacientes oncológicos que han recibido altas dosis intravenosas.
La necrosis ósea por bifosfotanos es un problema de difícil solución que puede, en el peor de los casos, provocar necrosis amplias de los huesos maxilares.
¿Qué son los bifosfonatos y para qué se usan?
Los bifosfonatos son un grupo de medicamentos que se usan para la prevención y tratamiento de enfermedades con resorción ósea como la osteoporosis, la enfermedad de Paget , el cáncer con metástasis ósea y el cáncer de mama.
La indicación más común de los bifosfonatos es el tratamiento de la osteoporosis en mujeres postmenopáusicas. Para esta indicación, tradicionalmente los bifosfonatos se toman vía oral diariamente. Este es el caso por ejemplo del famoso Fosamax®, uno de los primeros y más extendidos en nuestro país. Para la misma indicación, otras moléculas más actuales como el Bonviva®, se administra vía oral 1 vez al mes o con inyecciones intravenosas trimestrales.
Los bifosfonatos también se utilizan para tratar enfermedades malignas que afectan al hueso como el mieloma múltiple u otros tumores que pueden destruir hueso como el cáncer de mama o próstata. En estos casos, los bifosfonatos se utilizan a mayores dosis y por vía intravenosa dentro de los “cócteles” de quimioterapia indicados para cada paciente.
Los bifosfonatos más conocidos son:
- ACREL
- ACTONEL
- AREDIA
- BIFOAL BONDRONAT BONEFOS
- BONVIVA
- CALBION
- DIFOSFEN
- FOSAVANCE
- FOSAMAX
- HEMOCALCIN
- LINOTEN
- MEBONAT
- OSTEUM
- SKELID
- XINSIDONA
- ZOMETA
Si usted toma cualquiera de estos medicamentos y requiere de una intervención quirúrgica oral consúltelo con su cirujano maxilofacial.
¿Cómo actúan los bifosfonatos?
Una vez en el organismo, los bifosfonatos se depositan y acumulan en el hueso y se mantienen en él durante mucho tiempo (mínimo 10 años y seguramente de por vida). La cantidad de acumulación depende de la dosis, del tiempo y de la vía de administración. Se estima que para que aparezca una osteonecrosis maxilar deben pasar entre 3 y 5 años desde que se empezaron a tomar. Se estima que la osteonecrosis puede afectar en torno al 5% de los pacientes que lo toman vía oral y alcanzar incluso el 20% de casos de necrosis en pacientes oncológicos que han recibido altas dosis intravenosas.
De forma muy sencilla, su mecanismo de acción es el siguiente:
El hueso es un tejido vivo que continuamente se está remodelando, es decir, se destruye y forma nuevo hueso continuamente. Esta condición es la que permite el crecimiento y plasticidad ósea, así como su capacidad de regenerar ante una fractura.
Las células óseas que forman hueso son los osteoblastos y las que “comen” hueso se llaman osteoclastos.
Los bifosfonatos actúan principalmente inhibiendo la actividad de los osteoclastos (destructores) que en las condiciones antes descritas están más activados que los osteoblastos (constructores) de forma que, se destruye más hueso del que se forma dándose la condición de un hueso osteoporótico.
Pero los bifosfonatos no solo actúan bloqueando a los osteoclastos sino que también inhiben en mayor o menor medida la actividad de los osteoblastos formadores de hueso, resultando que, los pacientes que toman bifosfonatos pueden presentan en una densitometría un hueso más calcificado (porque los osteoclastos no “sacan” tanto calcio) pero menos vivo y con menor capacidad regenerativa.
[alert_yellow]Nos preguntamos entonces: ¿De qué sirve tomar bifosfonatos para prevenir una fractura de cadera en un paciente con osteoporosis si, en caso de que se produzca de forma accidental una fractura (por ejemplo por una mala caída), el hueso del paciente que ha tomado bifosfonatos tiene menor capacidad para curar que el de un paciente que no los ha tomado?[/alert_yellow]
Se hace sospechoso que en este contexto, es peor el remedio que la enfermedad.
Sin duda, esta es nuestra reflexión personal, y sobre ella tendrán que debatir Médicos de Familia, Reumatólogos, Internistas, Ginecólogos u otros especialistas prescriptores de estos fármacos.
¿Cómo se manifiesta la osteonecrosis maxilar por bifosfonatos?
La situación clínica típica es un paciente con antecedentes de tratamiento con bifosfonatos al que se le ha realizado una exodoncia que no cura. Después de varias semanas, la herida no acaba de cerrar, supura y duele. Esto ocurre porque el hueso alveolar maxilar ha perdido su capacidad regenerativa y porque sobre este hueso inerte, las bacterias y microorganismos de la boca crecen a su antojo. Es por eso, que el hueso muerto acaba infectándose apareciendo inflamación, supuración y dolor regional.
Otro efecto secundario tras tomar Viagra es el aumento de la presión arterial, aunque en cualquier caso las relaciones sexuales contribuyen a ello. Pero si la presión excede significativamente el nivel permitido, debe consultar a un médico. Esta debería ser una regla: antes de usar cualquier medicamento, debe consultar con especialistas que conozcan su historial médico y lean reseñas en https://urologiamallorca.com/servicios/viagra-en-linea/.
En otras ocasiones no existe antecedente de manipulación y es el propio hueso el que se necrosa espontáneamente manifestándose mediante una fistula mucosa por la por una sobreinfección bacteriana hay salida de material purulento.
¿Puedo ponerme implantes dentales o realizarme una cirugía oral si estoy tomando o he tomado bifosfonatos?
No hay una contraindicación absoluta, pero ante estos hallazgos hay que tomar una serie de precauciones a la hora de realizar cualquier intervención quirúrgica en los maxilares como la colocación de implantes dentales o extracciones.
1. Si el paciente ha tomado bifosfonatos, el riesgo de necrosis tras una cirugía oral es menor cuanto más tiempo haya pasado desde la ultima vez que los tomó.
2. Si el paciente esta tomando bifosfonatos, se ha determinado que hay que suspender la medicación al menos 6 meses antes de la cirugía para mayor seguridad, aunque esta actuación nunca garantiza al 100% que no puedan aparecer los síntomas. El riesgo es mayor cuanto más años lleve el paciente tomando los bifosfonatos ya que como hemos explicado anteriormente, estos se van acumulando en el hueso.
Muy recientemente, una de las pruebas a la que se le ha dado importancia en los últimos protocolos de actuación y guías clínicas de manejo, es la prueba del CTX (telopeptido carboxiterminal del colágeno tipo I). Este metabolito es liberado por la actividad de los osteoclastos y nos permite saber el grado de resorción ósea que tiene el paciente midiendo su valor en sangre haciendo un análisis específico.
Con niveles en sangre de CTX inferiores a 150 pg/ml, los pacientes presentan mayor riesgo de sufrir una osteonecrosis por bifosfonatos por lo que habría que diferir la cirugía y esperar 3 meses para realizar otro análisis. En cambio si los niveles de CTX son superiores o iguales a 150pg/ml los riesgos son menores, intentando en ambos casos contactar con el facultativo que lleve su tratamiento.
[alert_green]En caso de que el paciente necesite de cualquier intervención quirúrgica oral habría que explicar los riesgos de realizar el tratamiento y reflejarlo en el consentimiento informado.[/alert_green]